美國國家綜合癌癥網絡（NCCN）老年腫瘤指南中老年患者是指 65 歲以上的腫瘤患者。根據美國監測、流行病學與zui終結果（SEER）數據庫結果顯示：在美國乳腺癌發病人群中，65 歲以上老年患者占到近 50%，70 歲以上占 47%。我國乳腺癌發病年齡具有年輕化特點，老年患者所占比例達不到一半，但由于我國人口基數大，老年乳腺癌患者仍是一個很大群體，不能忽視。現將老年乳腺癌患者的特點及近年各種治療的研究進展作一綜述。

1 老年乳腺癌患者的特點

1.1 老年乳腺癌患者的生物學特性

臨床發現雖然老年乳腺癌患者發病時臨床分期較高，但疾病的惡性度并不高。多個大型的數據庫資料證實，相對于年輕患者，老年乳腺癌患者有較好生物學特性：激素受體陽性率高（＞70%），Her-2 陽性率低，增殖速度慢，多倍體核型少，p53 突變率低。當然也有 20%～30% 患者具有較差生物學特性。

1.2 老年患者的生理特點

隨年齡增長，人體全身各個器官生理儲備下降，功能減退，這無疑會影響藥物的藥代動力學和藥效動力學，使患者對藥物耐受性降低。同時，年齡越大全身各種合并的疾病越多。統計發現，在骨關節炎、高血壓、心腦血管系統疾病、糖尿病、白內障、肺氣腫、消化系統疾病 7 種年齡相關性的疾病中，65～74 歲年齡組平均每人合并有 3 種疾病，75～84 歲年齡組平均每人合并有 4 種疾病，85 歲以上年齡組平均每人合并有 5 種疾病。且合并有 3 種以上疾病，其非癌癥所致死亡率是沒有合并疾病患者的 20 倍。

2 老年乳腺癌患者的評估

老年患者的生理特點決定其生存期有限，各種合并疾病較多，非腫瘤因素所致的死亡率增高，所以在治療時必須仔細評估患者風險獲益比。同時也要看到老年人的年齡相關性改變的個體化差異很大，決定治療方案時，個體化詳盡評估十分必要。

到目前為止，上尚無標準的老年腫瘤患者的綜合評估工具。對老年腫瘤患者的一般情況都是用美國東部腫瘤協作組（ECOG）或 Kamofsky 活動狀態（KPS）評分進行簡單評估。這顯然不能準確反映老年人生理病理狀況。Pal 等回顧了近些年老年病學的研究進展，指出目前被普遍接受、被多個指南推薦的老年患者健康狀態評估標準是綜合性老年患者評估（comprehensive geriatric assessment，CGA）。CGA 評估方式除了傳統上醫學針對疾病方面的評估外，還包括了心智、情感、功能、社會、經濟、環境等潛在影響治療效果的各方面，內容包括體能狀態、合并疾病（數目、嚴重程度）、社會經濟狀況、老年綜合征、營養狀況、復合用藥情況（用藥數量、藥物相互作用）六方面，對預期生命期限，確定患者脆弱程度和估計治療承受能力，以及發現未被注意到的健康問題均很有幫助。通過 CGA 評估可簡單的將老年腫瘤患者分為三類：（1）功能自主型，可耐受同年輕人一樣的標準治療；（2）功能部分受損型，治療方案需要給與個體化調整，同時加強支持治療；（3）脆弱型，僅適合姑息性治療。

3 老年乳腺癌患者的治療

老年患者很少納入正規的臨床試驗，原因主要有兩個：試驗設計者擔心老年人不能耐受或生存獲益少；患者或家屬認為治療不佳或不良反應大而主動放棄。這使老年患者具有參考價值的數據很少。老年患者很少得到規范治療。所有指南、共識對于年齡＞70 歲的乳腺癌患者，均沒有給出治療推薦。僅認為應當考慮合并疾病情況，選擇個體化治療方案。

這些使老年乳腺癌患者治療方案的選擇很具有挑戰性，需要平衡降低復發風險的獲益與老年人自然壽命及治療可能的毒性等因素，在醫護人員和患者共同討論下決定治療計劃。

3.1 手術治療

老年乳腺癌患者手術相關的死亡率為 0～0.3%，幾乎和年輕患者一樣，可見年齡并不是手術禁忌。原來觀念認為老年患者不需手術，尤其對壽命有限的老年患者僅行內分泌治療而不手術是的選擇。Hind 等通過 Meta分析證明，對無合并疾病老年患者，手術治療在無病生存（DFS）率和局部控制方面優于單用他莫昔芬（TAM），雖然總生存（OS）率沒有顯著差異。除非患者明確表示不愿手術，70 歲以上患者也應給予手術治療。

3.1.1 保乳手術

雖然有數據表明老年人多行全切術，但實際上多數老年人是適合做保乳術的。有研究指出老年人切緣微浸潤相對較少，且保乳術后生活質量較高。

3.1.2 全乳切除

是不愿或不適合做保乳手術（如多發病灶），或者不愿或不適合做術后放療患者的一個選擇；以及保乳術后復發、保乳外形效果過差的補救措施。

3.1.3 腋窩淋巴結清掃

對腫瘤在 3cm 以下、臨床沒有腋窩淋巴結受侵犯征象的老年患者，前哨淋巴結活檢術是。目前認為活檢陰性者可省去腋窩淋巴結清掃，而對于活檢陽性者是否就必須傲腋窩清掃仍存在爭議。一般認為，對前哨淋巴結活檢陽性患者應該做腋窩淋巴結清掃，因為其結果可以指導輔助治療。

3.2 放射治療

老年人對放療耐受性良好，年齡也不是放療的禁忌。但 ASCO 會議（2010 年）的專家根據 CALCB9343 研究結果，提出對于 70 歲以上Ⅰ期雌激素受體（ER）陽性患者，保乳術后可僅給予他莫昔芬治療，而不需行放射治療。因為對這型患者，聯合放療可降低同側乳腺癌復發率，而腋窩復發率、第二原發腫瘤發生率、OS率、無進展生存率均末得到明顯改善。至于其他更高分期或 ER 陰性患者，放療對生存率的影響尚無明確數據，有學者仍認為在這些患者保乳術后仍需常規給予放療。這一方面的研究仍需繼續。

3.3 內分泌治療

激素受體陽性患者，除了腋窩淋巴結陰性，且腫瘤小于 0.5cm。或腫瘤小于 1.0cm，但具有較好預后因素者外，均應給予內分泌治療。老年乳腺癌患者多為激素受體陽性，是內分泌治療的適宜人群。

關于絕經后激素受體陽性患者的內分泌治療的用藥，目前三大腫瘤治療指南（NCCN 指南、ASCO 指南、St Gallen 共識）意見已經統一，即所有絕經后激素受體陽性、適宜內分泌治療的乳腺癌患者，無論年齡，均應考慮使用芳香化酶抑制劑（AI），因為 AI 可優于 TAM 產生更高的 DFS 率。至于是選擇 AI 初始治療或 TAM 治療后序貫 AI 治療，或三種 AI（阿那曲唑、來曲唑和依西美坦）中哪種療效和安全性更好，尚無定論。推薦 AI 治療時間不超過 5 年。TAM 與 AI 有不同的不良反應譜。與 TAM 相比，AI 治療者骨密度丟失、骨折發生率增高，高血脂、高血壓、嚴重心臟疾病，而 TAM 治療者的子宮頸癌及良性子宮內膜病發生風險較高，血栓栓塞、潮紅事件發生率略高。具體治療方案，可依據兩者特定不良反應譜及患者意愿綜合考慮。

3.4 輔助化療

對激素受體陰性、有淋巴結轉移或有一些不良的預后因素的老年患者，需要考慮化療。目前各種指南對于年齡大于 70 歲的患者均沒有給出zui終的化療推薦。因為針對老年人化療的臨床試驗，有學者采用多個臨床試驗的薈萃分析，對老年乳腺癌化療的療效及不良反應進行了評估，提供了一些有用信息。

3.4.1 老年乳腺癌患者化療的療效

早期乳腺癌試驗者共同組（EBCTCG）發表文獻指出老年人同樣可以從化療中獲益。Muss 等對四個大型臨床試驗的結果做 Meta 分析，通過腋窩淋巴結陽性患者的長期隨訪，發現無論患者年齡大小，化療都可以提高患者 DFS 和 OS。Giordano 等對 SEER 數據庫中注冊的 65 歲以上非轉移性乳腺癌進行匯總分析，結果發現：ER 陰性、腋窩淋巴結陽性是化療主要受益人群（HR=0.72；95% CI0.54～0.96），其他類型腫瘤化療的效果不顯著。Elkin 等對 SEER 數據庫中 65 歲以上 ER 陰性患者做回顧性研究，結果表明：化療使各種原因所造成的死亡率降低了 15% 左右。由此可見，65 歲以上適合化療的患者可從化療中受益，且激素受體陰性患者足化療的主要受益人群。

3.4.2 老年乳腺癌患者化療的方案

老年乳腺癌患者化療的*方案尚無定論。因為葸環類藥物帶來的心臟毒性，所以老年人更傾向使用非蒽環類方案。CMF 是老年人常用化療方案，然而有試驗證明 CMF 方案與單用 TAM 相比并沒有顯著優勢。同時多個試驗結果表明，含蒽環類的化療方案更為有效，蒽環聯合內分泌治療，效果優于單用 TAM。

Muss 等建議對于壽命還有 10 年以上及雖用內分泌治療還有高復發風險的老年患者，可以使用含紫杉醇類藥物但不含蒽環的方案，如 TC（多西紫杉醇 + 環磷酰胺）方案。另外劑量密集型化療及單藥序貫化療也值得考慮。

3.4.3 老年乳腺癌患者化療的毒性反應

Muss 等在一回顧性分析中，指出 65 歲以上患者死于治療的比例有所增加，50 歲以下治療相關的死亡率僅0.2%，65 歲以上升高到 1.5% 左右。Pinder 等對老年患者使用含蒽環類藥物的心臟毒性作了分析，指出 66～70 歲老年患者使用葸環類藥物造成充血性心臟衰竭發生率增加（HR=1.26.95%CI1.12～1.42），但 70～80 歲患者不同化療方案對充血性心臟衰竭的發生率影響不大。Muss 等另一篇回顧性分析，指出老年患者化療后主要是血液系統的毒性有所增加（P＜0.001），非血液系統毒性與年輕人沒有顯著差異。以上均說明老年患者化療時毒性確實有所增加，給予化療時需要謹慎并密切觀察。

以上的臨床資料可以為老年患者的治療提供參考，然而需要注意，這些臨床試驗中人組的老年患者比例很小且經過嚴格篩選，足相對“健康”的老年人，因此還不能代表整體老年人群下結論。具體治療時仍要遵循個體化原則，具體情況具體分析。

3.5 靶向治療

3.5.1 曲妥珠單抗

過表達 Her-2 老年患者要考慮化療聯合曲妥珠單抗治療，現在認為這會使大多數老年患者受益，除了那些腫瘤很小、激素受體陽性、腋窩淋巴結陰性及預期壽命可能小于 5 年者。曲妥珠單抗隨年齡增加，藥物心臟毒性也更加明顯。Muss 等指出老年患者使用曲妥珠單抗時要注意控制高血壓、糖尿病等疾病，盡量避免同時使用含有蒽環類的治療方案。

3.5.2 其他靶向藥物

因多數靶向治療藥物現仍處于臨床試驗階段，而 70 歲以上的患者多被排除在試驗之外，所以現在老年患者使用其他靶向藥物的臨床數據幾乎為零。但靶向藥物的毒副作用相對較小，且強調個體化治療，可以推斷今后在老年乳腺癌治療中一定大有發展前景。

總之，在社會人口老齡化日趨明顯的今天，加大針對老年乳腺癌臨床試驗的投入力度，盡快制定出適合老年乳腺癌治療的指南十分必要。